Участники Круглого стола, состоявшегося в Федеральном Государственном бюджетном научном учреждении «Центральный научно-исследовательский институт туберкулёза» (ЦНИИТ) 25 февраля 2016 года и посвященного вопросам раннего выявления, диагностики и лечения туберкулеза среди мигрантов в Российской Федерации: представители Центрального научно-исследовательского института туберкулеза ФАНО РФ, Центра мониторинга предупреждения распространения туберкулёза ЦНИИОИЗ МЗ РФ, Федеральной службы по надзору в сфере прав потребителей и благополучия человека, Федеральной миграционной службы России, Московского научно-практического Центра борьбы с туберкулезом ДЗ г. Москвы, медицинских учреждений практического здравоохранения, занятых в сфере миграции населения, Российского Красного Креста, международных организаций: Международной федерации обществ Красного Креста и Красного Полумесяца, Международной Организации по миграции, Всемирной Организации здравоохранения, Объединенной Программы ООН по ВИЧ/СПИД, Партнёрства Лилли по борьбе с МЛУ-ТБ, заслушав и обсудив доклады, представленные в ходе Круглого стола, констатировали, что:
Россия сегодня является одним из крупных мировых миграционных центров. Согласно данным [1] ФМС России в страну ежегодно приезжает около 13-14 миллионов иностранцев. Из них 70 % — это граждане стран СНГ, что составляет около 9,5 млн. человек. Важными элементами государственной миграционной политики Российской Федерации являются создание условий для адаптации и интеграции мигрантов, защита их прав и свобод, обеспечение социальной защищенности.[2] В данном контексте обеспечение доступа мигрантов к базовым услугам здравоохранения, в частности в вопросах профилактики, раннего выявления и лечения социально-значимых заболеваний: туберкулеза, ВИЧ — инфекции и заболеваний, передающихся половым путем (ЗППП), является одним из наиболее важных приоритетов социальной адаптации и интеграции мигрантов в принимающие сообщества.
Экспертные исследования и данные Федеральной службой по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека показывают, что лишь около 10% иностранных граждан проходят освидетельствование на наличие туберкулеза, ВИЧ- инфекции и ЗППП.
[1]www.rg.ru
В рамках состоявшейся дискуссии был обсужден широкий спектр вопросов организации контроля туберкулеза среди мигрантов в России, развития и укрепления возможностей в проведении консультирования по вопросам туберкулеза и ВИЧ-инфекции и существующего опыта работы с мигрантами в странах СНГ.
В своих докладах участники осветили различные стороны обсуждаемой проблемы, с учетом многоаспектности, сложности и неоднозначности рассматриваемой темы, представили «Рекомендации по контролю туберкулёза среди мигрантов в Российской Федерации», разработанные под эгидой Рабочей Группы Высокого Уровня по туберкулёзу в РФ» (РГВУ), поделились опытом взаимодействия Российского Красного Креста, обществ Красного Креста и Красного Полумесяца стран происхождения мигрантов с противотуберкулезными службами в вопросах привлечения мигрантов к добровольному освидетельствованию на ТБ, ВИЧ и ЗППП, как эффективного механизма мотивации наиболее уязвимых групп мигрантов. По итогам обсуждения участники постановили следующее:
Мигранты являются одной из социальных групп, уязвимых в отношении ТБ. В 2013 выявляемость ТБ среди иностранных граждан в России составила 163,2 случая, в то время как соответствующий показатель среди россиян составил 61,6 случая на 100 тысяч. В 2014 году доля иностранных граждан в целом по России выросла с 2,7% до 3,1%. Высока доля иностранных граждан в структуре заболеваемости туберкулёзом в городах Москва (14,9%) и Санкт-Петербург (26,7%), Калужской области (16,0%).
В России сегодня обеспечивается правовое регулирование охраны здоровья иностранных граждан, временно пребывающих на территории Российской Федерации. Реализация прав иностранных пациентов находится под государственным контролем. Но несмотря на то, что имеется целый ряд нормативно-правовых актов, регламентирующих оказание медицинской помощи иностранным гражданам, в настоящее время отсутствуют нормативные документы, регулирующие мероприятия по предупреждению и лечению туберкулеза среди иностранных граждан, а работа врача-фтизиатра с пациентами из этой группы не регламентирована, не учитывается и отдельно не оплачивается. Механизмы обязательного и добровольного медицинского страхования иностранных граждан нуждаются в серьезном совершенствовании, т.к. большинство страховых компаний (и пакетов страховых услуг) нацелены не на оказание медицинской помощи, а на наличие формального документа для предоставления в миграционные органы с целью получения патента и трудоустройства. Программа государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи рассчитана на граждан России. Полис ДМС, который с 2015 года должны иметь все иностранные граждане и лица без гражданства, находящиеся на территории России с целью осуществления трудовой деятельности, не предусматривает оплату медицинских услуг по диагностике и лечению ТБ. Практика показывает, что минимальная стоимость полиса ДМС, наиболее популярного среди мигрантов, не обеспечивает покрытие базовой медицинской помощью.
Хотя в ряде больших городов России (Москва, Санкт-Петербург, Оренбург) построены новые, высокотехнологичные, многофункциональные центры для освидетельствования мигрантов, они недостаточно интегрированы с противотуберкулёзной службой.
Исследования, проведенные МФОККиКП, показывают, что значительная доля трудовых мигрантов не имеет юридически оформленных отношений с работодателем и, как следствие, не получает социального и медицинского пакета услуг. Лишь в 2,1% случаев их больничные листы оплачиваются, или в 3% случаев покрывается их лечение. Из всех прибывших 90% живут в неприспособленных помещениях, подвалах, вагончиках, более 30% из них — по 10-15 чел в одной комнате. Более 23% не приходят к врачу в случае болезни из-за отсутствия денег и боязни обращения в официальные органы.
Хотя само по себе перемещение не является фактором риска в отношении ТБ, зачастую оно сопряжено с рядом неблагоприятных обстоятельств, которые могут способствовать развитию заболевания среди мигрантов. К их числу относятся:
- условия жизни и работы значительной части мигрантов, включая скученное проживание, в том числе в неприспособленных помещениях, высокие физические и нервные нагрузки, а также нерегулярное или недостаточное питание;
- ограниченный доступ к услугам по диагностике и лечению ТБ, находящийся в зависимости от их правового статуса в России. Кроме того, в некоторых случаях контакты с медицинскими службами осложняются недостаточным знанием русского языка и особенностями национальных и религиозных традиций, свойственных некоторым культурам;
- сниженная мотивированность мигрантов на прохождение обследования на туберкулез, ввиду возможности признания их пребывания в России нежелательным и выдворения при установлении диагноза;
- высокая мобильность, которая может воспрепятствовать проведению комплекса необходимых лечебных процедур и установлению круга лиц, контактировавших с пациентом.
В первую очередь указанные проблемы характерны для мигрантов, работающих в России без разрешительных документов. Вследствие этого среди данной категории мигрантов осложняется проведение эпидемиологических расследований, обеспечение контролируемого лечения и диспансерного наблюдения как самого пациента, так и контактных лиц.
Участники круглого стола констатируют, что:
в целях совершенствования контроля за туберкулёзом среди мигрантов в России и для улучшения эпидемической ситуации по ТБ в РФ и странах исхода мигрантов целесообразны следующие мероприятия:
Разработать и скорректировать систему социально-медицинских мероприятий по выявлению, профилактике, диагностике и организации лечения туберкулёза, в том числе сочетанного с ВИЧ-инфекцией, усовершенствовать нормативно-правовую базу как в Российской Федерации, так и в странах исхода мигрантов в Россию, содействовать реализации мер по внедрению механизмов Международных медико-санитарных правил (ММСП) в России и целом ряде государств, осуществлять взаимодействие общественных и международных организаций с государственными учреждениями противотуберкулезной помощи, направленное на создание и поддержание эффективных механизмов контроля туберкулеза в сообществах мигрантов, межгосударственного координационного механизма по мониторингу туберкулеза, что позволит значительно облегчить решение проблемы распространения ТБ.
Уполномоченным органам в Российской Федерации совместно с соответствующими структурами стран исхода мигрантов разработать механизмы трансграничного сотрудничества, предусматривающие:
- организацию медицинского освидетельствования потенциальных мигрантов в стране выезда для обеспечения лечения активного ТБ до того, как мигрант въехал в страну, с целью обезопасить ее коренное население;
- ускорение принятия единого медицинского документа для мигранта с информацией о состоянии здоровья, позволяющего обеспечить преемственность между странами исхода, транзита и пребывания мигранта (на протяжении ряда лет данный вопрос находится на повестке дня заседаний министров здравохранения, миграционных служб стран СНГ, ЕвразЕс);
- разработку концепции мониторинга центров освидетельствования мигрантов в странах исхода совместно с РФ с учётом правовых аспектов защиты персональных данных;
- создание единой автоматизированной системы управления и мониторинга миграционных процессов. АСУ «Здоровье мигрантов» позволит координировать результаты исследований, оптимизировать количество их на одного пациента, передавать результаты исследований по запросу в другие медицинские учреждения или учреждения ФМС и иметь возможность связи с федеральной и отраслевой медицинской статистической отчетностью.Подобная система со временем может перерасти в межгосударственную, куда войдут также аккредитованные в странах, откуда приезжает наибольшее число мигрантов, Центры медицинского освидетельствования мигрантов (ЦМОМ), создаваемые в приграничных и (или) столичных городах этих стран;
- включение в план работы соответствующих структур министерств здравоохранения РФ и стран исхода мигрантов и других уполномоченных учреждений информирования мигрантов по вопросам профилактики, диагностики и лечения туберкулёза на регулярной основе (информационно-образовательные материалы и их распространение);
- адвокатирование расширения практики защиты организованного набора трудящихся мигрантов в странах исхода, сопровождаемого пакетом необходимых гарантий;
- обеспечение степени защиты медицинских сертификатов, выдаваемых центрами освидетельствования мигрантов.
Определить финансовые механизмы, обеспечивающие лечение ТБ среди мигрантов:
- включить «Туберкулез» в полис ДМС для трудовых мигрантов и членов их семей;
- в рамках Таможенного союза и других межгосударственных структур разработать соглашения о взаиморасчетах между странами-участницами в случае предоставления их гражданам лечения инфекционных заболеваний на территории другой страны;
- определить финансовые механизмы, обеспечивающие лечение мигрантов, в том числе и за счёт средств, получаемых из налогов и пошлин при получении патентов мигрантами.
Разработать механизмы эффективного взаимодействия между министерством здравоохранения Российской Федерации, Федеральной Миграционной Службой России, Федеральной службой по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, по обеспечению преемственности по выявлению, ранней диагностике, учету и лечению туберкулеза, ТБ/ВИЧ -инфекции и ЗППП среди иностранных граждан.
Привлечь внимание соответствующих государственных органов к ответственности работодателей за предоставление надлежащих условий работы и проживания мигрантов, позволяющих снизить риск заболевания туберкулезом, и предпринимать меры, предусмотренные законодательством РФ, по обеспечению социальных и медицинских гарантий для трудовых мигрантов.
Предусмотреть и нормативно закрепить разумный баланс между такими административно-барьерными мерами как «выдворение и депортация для больных ТБ и ВИЧ» и формированием мотивации для категорий мигрантов, желающих добровольно проходить лечение; ускорить процесс вынесения решения о депортации мигранта в соответствии с Законодательством Российской Федерации.
Широко распространять опыт Российского Красного Креста и Международной Федерации обществ Красного Креста и Красного Полумесяца по обеспечению комплекса мероприятий по мотивации наиболее уязвимых групп населения и их привлечению к раннему выявлению, диагностике и психосоциальному сопровождению лечения больных ТБ, ВИЧ-инфекции на основе соблюдения чести, достоинства и недопущения каких-либо форм дискриминации указанных категорий населения.
Проводить работу с диаспорами по оказанию содействия уполномоченным органам в странах назначения в вопросах информирования о туберкулёзе и других инфекционных заболеваниях и по привлечению мигрантов к обследованию и лечению в случае выявления туберкулёза. Способствовать развитию взаимодействия представителей диаспор с медицинскими учреждениями и органами управления при проведении эпидемиологических расследований среди мигрантов.
Сформировать комплексные подходы к улучшению информированности и санитарного просвещения мигрантов и повышению их ответственности в вопросах собственного здоровья на основе взаимодействия противотуберкулезных учреждений, обществ КК и КП и миграционных служб на всех этапах перемещения мигрантов.
Развивать устойчивое сотрудничество между государствами, региональными и местными организациями для максимального увеличения положительного эффекта миграции, сокращения негативных последствий миграции для здоровья, реализации процедур, обеспечивающих доступ мигрантов к услугам здравоохранения.
Во избежание потери государственного контроля над социально-значимыми заболеваниями медицинское освидетельствование иностранных граждан должно проводиться в государственных специализированных учреждениях здравоохранения, что согласуется с Концепцией государственной миграционной политики РФ на период до 2025 г.